重要事項説明書

重 要 事 項 説 明 書 　

（指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護用）　

【R6.4.1～】

 

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護及び指定介護予防看護（以下、「訪問看護」という）サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

 

  1. 訪問看護サービスを提供する事業者について

 事業者名称

株式会社サベージ

代表者氏名

代表取締役　二瓶　拓巳

本社所在地

（連絡先及び

電話番号等）

沖縄県那覇市牧志2-13-6 1F

（電話098-943-8197・ﾌｧｯｸｽ番号098-943-8198）

法人設立年月日

令和2年4月17日

 

  1. 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

 

事業所名称

訪問看護ステーション　バウンス

介護保険指定

事業所番号

山形市指定（０６６０１９０４３０）

事業所所在地

山形県山形市大字村木沢426-1

連絡先

相談担当者名

TEL０２３−６１６−４１１７　FAX０２３−６１６−４１３５

事業所の通常の

事業の実施地域

山形市、上山市、山辺町、中山町

第三者評価の

有無

無し

 

 

事業の目的及び運営の方針

事業の目的

株式会社サベージが設置する訪問看護ステーションバウンス（以下「ステーション」と言う）の職員及び業務管理に関する重要事項を定めることにより、ステーションの円滑な運営を図るとともに、訪問看護の事業（以下「事業」という）の適正な運営及び利用者に対する適切な訪問看護の提供を確保することを目的とする。

運営の方針

1.   ステーションの職員は、訪問看護を提供することにより、利用者の生活の質を確保し、健康管理および日常生活の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養ができるよう努める

2.   事業の実施にあたって、必要なときに必要な訪問看護の提供ができるように努める

3.   ステーションは事業の運営にあたって、関係市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、保健所及び近隣の他の保健・医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に努める

 

営業日

月曜日から金曜日　

ただし、国民の祝日、８月１５日、１２月３１日から１月３日までを除く

営業時間

午前８時３０分から午後５時３０分

 

サービス提供日

月曜日から金曜日

ただし、国民の祝日、８月１５日、１２月３１日から１月３日までを除く

サービス提供

時間

午前８：３０から午後５：３０

※利用者からの電話連絡があれば事務所の電話機から当番携帯電話へ転送され、24時間常時スタッフが対応可能な体制をとっています。緊急時においても必要に応じて利用者宅へ訪問し、サービス提供を行います。

 

管理者

看護師　二瓶　祥子

 

職種

人員数

管理者

常勤１名（看護職員兼務）

看護職員

常勤専従１名　常勤兼務１名　非常勤専従１名

 

 

  1. 提供するサービスの内容及び費用について

（１）提供するサービスの内容について

サービス区分と種類

サービスの内容

（介護予防）

訪問看護計画の作成

主治の医師の指示及び居宅サービス計画（介護予防サービス計画）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画及び介護予防訪問看護計画（以下「訪問看護計画」という。）を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。

具体的な訪問看護の内容

①　病状・障害の観察

②　清拭・洗髪等による清潔の保持

③　食事および排泄等日常生活の世話

④　床ずれの予防・処置

⑤　リハビリテーション

⑥　ターミナルケア

⑦　認知症患者の看護

⑧　療養生活や介護方法の指導

⑨　カテーテル等の管理

⑩　その他医師の指示による医療処置

 

（２）看護師等の禁止行為

看護師等はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

 

（３）訪問看護利用料金表について:　別紙参照

 

（４）その他の費用について

　利用料のほか、加算料金や交通費などが生じた場合は、その他の費用として支払いを利用者から受けるものとします。その場合には、利用者又は、その家族に対して事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとします。

1     交通費

医療保険

往復　10km未満

200円

往復10km以上20km未満

300円

往復20km以上30km未満

400円

往復　30km以上

500円

介護保険

実施地域外

通常の実施地域を超えてサービスを提供する場合

往復　500円

※１ヶ月の交通費料金の合計上限を5000円とさせていただきます

2 キャンセル料

サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

前日16時までにご連絡の場合

キャンセル料は不要です

前日16時から当日にご連絡の場合

１提供当りの料金の

10％を請求いたします。

ご連絡のない場合

１提供当りの料金の

20％を請求いたします。

※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

 

  1. 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び

支払い方法について

1   利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等

1   利用料、利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。

2   上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

 

2   利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等

 

請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

(ア) 事業者指定口座への振り込み：別紙参照

(イ) PayPay

 （ウ）事業者指定代行業者からの引き落とし

お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

 

※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から１ヶ月以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

 

担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右の相談担当者までご相談ください。

ア　相談担当者氏名　　　　二瓶　祥子

イ　連絡先電話番号　　　　０２３−６１６−４１１７

　　ファックス番号　　　　０２３−６１６−４１３５

ウ　受付日及び受付時間　　月曜日から金曜日

　　　　　　　　　　午前８：３０から午後５：３０

 

 

  1. サービスの提供にあたって

 

  1. 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

虐待防止に関する責任者

看護師　二瓶　祥子

 

 

秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する

秘密の保持について

 

1   事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

2   事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

3   また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

4   事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

 

個人情報の保護について

 

1   事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

2   事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

3   事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

 

 

  1. 緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

 

  1. 事故発生時の対応方法について

利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

 

  1. 身分証携行義務

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

 

  1. 心身の状況の把握

訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

 

  1. 居宅介護支援事業者等との連携

 

  1. サービス提供の記録

 

  1. 衛生管理等

 

  1. サービス提供に関する相談、苦情について

 

 2)苦情申立の窓口

窓口

連絡先

【事業者】

訪問看護ステーション　バウンス

苦情解決責任者　　二瓶　祥子

所在地：山形市大字村木沢４２６−１

受付日：月曜日から金曜日

（祝日及び8月15日、12月31日から1月3日を除く）

受付時間：午前8：30から午後5：30

電話番号　　023-616-4117　　　　　

FAX番号　　023-616-4135

 

【市町村】

山形市介護保険課

所在地：山形市旅籠町2-3-25

受付日：月曜日から金曜日

（祝日及び12月29日から1月３日を除く）

受付時間：午前8：30から午後5：15

 

上山市健康推進課

所在地：上山市河崎1−1−10

受付日：月曜日から金曜日

（祝日及び12月29日から1月３日を除く）

受付時間：午前8：30から午後5：15

 

山辺町健康福祉課

所在地：東村山郡山辺町緑ヶ丘5

受付日：月曜日から金曜日

（祝日及び12月29日から1月３日を除く）

受付時間：午前8：30から午後5：15

 

中山町健康福祉課保健福祉センター

所在地：東村山郡中山町大字柳沢２３３６−1

受付日：月曜日から金曜日

（祝日及び12月29日から1月３日を除く）

受付時間：午前8：30から午後5：15

 

 

 

023−641−1212

 

 

 

 

023−672−1111

 

 

 

 

 

023−6621−2111

 

 

 

 

 

023−667−1107

【公的団体】

山形県国民健康保険団体連合会

所在地：寒河江市大字寒河江字久保６

受付日：月曜日から金曜日

（祝日及び年末年始を除く）

受付時間：午前9：00から午後4：00

 

0237-87-8000

 

 

重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

年　　　月　　　日

 

  1. 加算についての同意

下記の加算に同意する場合には「同意します」に○印を、同意しない場合には「同意しません」に○印を記入ください。

 

・緊急時訪問看護加算・緊急時介護予防訪問看護加算に【同意します・同意しません】

 

 

上記内容について、本書面により利用者に説明及び交付を行いました。

 

事業者

所在地

沖縄県那覇市牧志２−１３−６　１F

法人名

株式会社サベージ

代表者名

代表取締役　二瓶　拓巳

事業所名

訪問看護ステーション　バウンス

説明者氏名

 

 

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者

住　所

 

氏　名

 

 

 

代理人

住　所

 

氏　名